NU-sjukvården: ”Patient med hjärtsvikt och njursvikt var inneliggande på NÄL ett dygn i maj. Skrevs hem med högt kaliumvärde utan planerad uppföljning. Lades in åter i juli med högt kalium och låg puls. Händelsen kan ha inneburit en allvarlig vårdskada varför ärendet nu anmäles enligt Lex Maria. En händelseanalys genomförs.”
Socialstyrelsen har nu genomfört sin utredning. Man konstaterar bla att den ansvarige läkaren kom från ett bemanningsföretag. Det visade sig att läkaren inte var medveten om NU-sjukvårdens gällande referensvärde för kalium.
Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att man anser att den inträffade händelsen var allvarlig, men bedömer också att sjukhuset har utrett händelsen i tillräcklig omfattning. Ärendet avslutas därför.
NU-sjukvården säger att man nu har skärpt rutinerna kring provsvarshantering och remisser och att man informerat bemanningsföretaget. Och det kan ju vara bra. För just detta enskilda fall. MedTechbloggen kan dock inte förstå att Socialstyrelsen anser åtgärden tllfyllest. Varför kräver man inte att vården sjösätter en riktig introduktionsrutin som ska användas när man tar in extra personal? En rutin som ställer krav på genomgång av rutiner etc på arbetsplatsen. Att man inte har det visar en brist på helhetssyn och att kvalitetssystemet glappar.
